（1）原、被告的基本情况

（2）诉讼请求：请求人民法院判令被告赔偿损失等。

（3）事实与理由：写明原告受工伤的事实和经过；被告拒绝给付赔偿或者对赔偿数额不能达成一致意见的事实等；最后写明所依据的有关法律规定，请求人民法院予以保护原告合法的权利。

（4）写明向人民法院提供证据的名称、件数或证据线索，并写明证据来源。有证人的应写明证人的姓名、身份证号码和住址。

（5）写明起诉状致送的人民法院名称；诉状由据状人签名或盖章，并注明起诉的时间。

２、立案时应当提交的材料

（1）起诉状正本一份，并按被告的人数提交副本。

（2）原告主体资格的证明

（3）如需委托代理人代为诉讼，应提交委托人签名或盖章的授权委托书，授权委托书须记明委托事项和权限（以及受委托人的身份证复印件）；受委托人为律师的，应提供律师事务所致法院函

（4）医院诊断证明、住院病历、医疗费发票，鉴定书等

（5）其他证据